ASUHAN KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
Tujuan :
Untuk memahami secara menyeluruh terhadap respon mediator yang terjadi selama sepsis sehingga membantu dalam pengkajian dan evaluasi respon terhadap terapi. (Morton, Patricia Gonce. et al,2011)
Fator Pencetus:
a. Faktor Pejamu :
1. Usia terlalu muda atau tua
2. Malnutrisi
3. Kelemahan umum
4. Kelemahan kronis
5. Penyakit kronis
6. Penyalahgunaan obat/ alkohol
7. Splenektomi
8. Gagal organ multiple
b. Faktor yang Terkait Terapi :
1. Pengunaan kateter invasif
2. Prosedur pembedahan
3. Akibat trauma atau panas
4. Prosedur diagostik invasif
5. Obat-obatan (antibiotik, agens sitotoksik,steroid)
6. Infeksi Terbuka
7. Diabetes melitus
8. Sirosis
9. Bersalin
(Morton, Patricia Gonce. et al, 2011)
Riwayat:
1. Hipertermia
2. Menggigil
3. Mual dan muntah
4. Diare
5. Gelisah
6. Kekacauan mental
7. Peingkatan dan penurunan tekanan darah
8. Hipotensi (Talbot, Laura A & Marquardt, Mary M., 1997 )
Hasil Pemeriksaan Diagnostik:
1. DPL : SDP biasanya naik dan cepat turun seiring perburukan syok
2. CT Scan : untuk mengidentifikasi tempat potensi terjadinya abses
3. Rangkaian anaisis multiple : hiperglikemia dapat terjadi, diikuti dengan hipoglikema pada tahap akhir
4. Gas Darah Arteri (GDA)
Menunjukkan asidosis metabolik dan hipoksia. Metabolisme anaerobik terjadi dengan hipoksia yang mengakibatkan akumulasi asam laktat.
5. Elektrolit Serum
Menunjukkan kekurangan cairan dan elektrolit
6. Tes radiologik
Radiografi dada dapat memperlihatkan pneumoni dan proses infeksi pada dada maupun abdomen
7. Pengawasan di Tempat Tidur
Tekanan darah normal atau menurun, awalnya terjadi peningkatan curah jantung (CO) dan indeks jantung (CI), yang berlanjut menjadi penurunan CO dan CI, penurunan LVSW, penurunan SVR, PCWP normal atau menurunan CVP, penurunan pengeluaran urin.
8. Pemeriksaan Laboratorium
Penurunan natrium dalam urin, peningkatan osmolaritas urin, terdapat bateremia, biasanya terdapat organisme gram negatif yang ditunjukkan melalui kultur dara, kulur cairan peritoneal, urin dan sputum dapat memperlihatkan patogen, peningkatan BUN, kreatinin serum, glukosa serum.
9. Kadar Laktat : penurunan kadar laktat dalam serum menujukkan metabolisme anaerob dapat memenuhi kebutuhan energi selular, sedangkan peningkatan kadar menunjukkan perfusi yang tidak adekuat dan metabolisme anaerob untuk memenuhi kebutuhan energi selular.
10. Defisit t basa : peningkatan kadar menunjukkan perfusi yang tidak adekuat dan metabolisme anaerob
11. EKG
Takikardi. (Morton, Patricia Gonce. et al, 2011)
A. PENGKAJIAN FISIK
1. Vital Sign
a. Temperatur atau suhu
Terjadi hipertermia ( >37,5 0C ) atau hipotermia ( <36 0C) sebagai respon inflamasi yang berlebihan dsertai pelepasan mediator vasoaktif.
b. Pulse (denyut nadi)
Terjadi peningkatan denyut nadi ( Takikardi ) lebih dari 90 kali/ menit
c. Respirasi (pernapasan)
Peningkatan frekuensi pernapasan (>20 kali/ menit atau PaCO2 < 32 mmHg) sebagai kompensasi akibat asidosis metabolik.
d. Tekanan darah
Hipotensi
2. Sistem Kulit /Integumen
a. Edema (kulit kemerahan)
b. Kulit hangat, kering (tahap awal)
c. Kulit dingi (syok tahap awal)
d. Kulit berkeringat
3. Psikososial
Perubahan status mental seperti konfusi atau agitasi. (Talbot, Laura A & Marquardt, Mary M., 1997 )
B. MASALAH KEPERAWATAN
1. Kerusakan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Perubahan perfusi jaringan b.d Curah jantung yang tidak mencukupi
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Respons terhadap septis sakit yang kritis
4. Risiko kerusakan integritas kulit b.d Penurunan perfusi jaringan dan adanya edema.
5. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan
C. INTERVENSI
Menurut Morton, 2011.
No Masalah Keperawatan Kriteria hasil Intervensi
1 Kerusakan pertukaran gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi Oksigenasi/ ventilasi
• Kepatenan jalan napas dipelihara
• Paru bersih pada saat auskultasi
• Gas darah arteri dalam batas normal
• Tekanan puncak, rerata, datar dalam batas normal
• Tidak ada tanda sindrom distres pernapasan akut (ARDS, acute respiratory distress syndrome) 1. Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan PRN
2. Lakukan penghisapan jalan napas endotrakea jika tepat
3. Hiperoksigenasi dan hiperventilasi sebelum dan setelah setiap kali melakukan penghisapan
4. Pantau oksimetri nadi dan tidal akhir CO2 (ETCO2)
5. Pantau gas darah arteri sesuai yang diindikasikan oleh perubahan parameter non-invasif
6. Pantau tekanan jalan napas setiap 1-2 jam
7. Miring kiri miring kanan setiap 2 jam
8. Pertimbangkan terapi kinetik
9. Lakukan foto dada harian
2 Perubahan perfusi jaringan b.d Curah jantung yang tidak mencukupi Sirkulasi/ perfusi
• Tekanan darah, frekuensi jantung, tekanan vena sentral (CVP, central venous pressure), dan tekanan arteri pulmonalis dalam batas normal.
• Tahanan vaskular dalam batas normal
• Pasokan oksigen > 600 ml O2/m2 dan konsumsi oksigen > 150 ml O2/m2
• Laktat serum dalam batas normal 1. Kaji tanda vital setiap 1 jam
2. Kaji tekanan hemodinamik setiap 1 jam jika pasien terpasang kateter arteri pulmonalis
3. Berikan volume intravaskular sesuai program untuk mempertahankan preload
4. Kaji SVR dan tahanan vena tepi (PVR, peripheral venous resistance) setiap 6-12 jam
5. Berikan volume intravaskular dan vasoreseptor sesuai program
6. Pantau curah jantung, Dao2, dan Vo2 setiap 6-12 jam
7. Berikan sel darah merah, agens inotropik positif, infusi koloid sesuai program untuk meningkatkan pengiriman oksigen
8. Pertimbangkan pemantauan pH mukosa lambung sebagai panduan untuk mengetahui perfusi sistemik
9. Pantau laktat serum setiap hari sampai dalam batas normal
3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Respons terhadap septis sakit yang kritis
Nutrisi
• Asupan kalori dan gizi memenuhi kebutuhan metabolik per perhitungan (mis, pengeluaran energi basal) 1. Berikan nutrisi parenteral atau enteral dalam 24 jam awitan
2. Konsultasi dengan ahli gizi atau layanan bantuan gizi
3. Pantau asupan lemak
4. Pantau albumin, prealbumin, transferin, kolesterol, trigliserida, glukosa
5 Risiko kerusakan integritas kulit b.d Penurunan perfusi jaringan dan adanya edema
Integritas kulit
• Kulit tetap utuh 1. Kaji kulit setiap 4 jam dan setiap kali pasien direposisi
2. Lakukan miring kanan miring kiri setiap 2 jam
3. Pertimbangkan matras pengurang/pereda tekanan
4. Gunakan skala braden untuk mengkaji risiko kerusakan kulit
6 Ansietas b.d Perubahan status kesehatan Psikososial
• Pasien menunjukkan penurunan kecemasan 1. Kaji tanda vital selama terapi, diskusi, dan sebagainya
2. Berikan sedatif dengan hati-hati
3. Konsultasi dengan layanan sosial, rohaniawan, dan sebagainya jika mungkin
4. Berikan istirahat dan tidur yang adekuat
Lihat Juga :
10 Pantangan Makanan Peyakit Darah Kental
Keyword :
asuhan keperawatan sepsis pdf, asuhan keperawatan sepsis pada orang dewasa, askep sepsis di icu, askep sepsis di ruang icu pdf, askep syok sepsis, asuhan keperawatan sepsis pada anak, askep teori sepsis, asuhan keperawatan sepsis pada bayi
Keyword :
asuhan keperawatan sepsis pdf, asuhan keperawatan sepsis pada orang dewasa, askep sepsis di icu, askep sepsis di ruang icu pdf, askep syok sepsis, asuhan keperawatan sepsis pada anak, askep teori sepsis, asuhan keperawatan sepsis pada bayi
No comments:
Post a Comment